Эволюция этического знания в медицине

История медицинской этики по доступным письменным свидетельствам насчитывает более 3 тыс. лет.
В эволюции медицины выделяются этапы, отражающие возможности человека в области вмешательства в процессы биологической жизнедеятельности человека, обусловленные уровнем развития медицинских знаний и соответствующие этические требования к личности и деятельности медицинского работника. Для каждого из них характерна своя система моральных ценностей и норм, обуславливающих деятельность медицинских работников – вначале только врачей, а затем и фармацевтов, медицинских сестер, медицинских лабораторных техников и технологов.
Первый этап, охватывает Древность и Средневековье (YI в. до н.э. – XIY в. н.э.). В этот период идет формирование первых этических принципов и норм, определяющих деятельность врачевателей в отношении больного человека, его родственников и своих коллег, среди которых первым выделяется принцип не причинения вреда больному в ходе лечения его заболевания. В этот период идет формирование первых этических принципов и норм, определяющих деятельность врачевателей в отношении больного человека, его родственников и своих коллег, среди которых первым выделяется принцип не причинения вреда больному в ходе лечения его заболевания.
Первыми этическими проблемами, вставшими перед врачевателями Древнего Египта, Месопотамии, Персии, Индии, Китая, Греции стали проблемы информирования пациента и его родственников о диагнозе и прогнозе лечения, ответственности медика перед пациентом и обществом за свои действия, постоянного повышения своего профессионального мастерства, наличия определенных нравственных качеств личности врача. Например, в Древнем Египте профессиональная этика требовала от врача прямо сообщать пациенту о степени тяжести его состояния и предполагаемом исходе лечения в одной из трех формулировок: «Это болезнь, которую я могу вылечить», «Это болезнь, которую я, может быть, смогу вылечить», «Это болезнь, которую я не смогу вылечить» [1, с.76].
В связи с сильным влиянием религии на все сферы жизнедеятельности общества, у древних врачевателей было особое отношение к неизлечимо больному, умирающему человеку. «В случае предвидения неблагоприятного исхода врачу рекомендовалось уклониться от лечения: «Врач не должен касаться такого больного; такому больному суждено умереть и выздороветь он не может» [2, с.29].
Моральные нормы медицинской этики на протяжении всех этапов ее эволюции формировались в соответствии с общими мировоззренческими представлениями в обществе и среде врачевателей о человеке, его месте в мире. Непонятность, загадочность феноменов зарождения жизни и смерти человека приводило к избеганию контактов врачевателей с умирающими больными, запрету на их нахождение в древнеримских асклепейонах (храмах-лечебницах). Роженицам медицинская помощь оказывалась, но находиться на территории асклепейона им тоже запрещалось.
Проблема ответственности врача за свою профессиональную деятельность решалась при помощи правовых норм, закрепленных в действующих законах. В Вавилоне существовала законодательно закрепленная система вознаграждений и наказаний медиков. В законах царя Хаммурапи, правившего в середине 2-го тысячелетия до н.э., перечислены наказания за ошибочное лечение. Например, если в результате неудачно сделанной операции пациент лишался зрения, то врач лишался рук. В Древней Индии, согласно закону, врачеватель за неправильное лечение выплачивал штраф в соответствии с социальным положением больного. Таким образом, в обществе культивировалась ответственность медика за свои профессиональные действия.
Проблемы повышения уровня своего профессионализма и формирования определенных личностных качеств существовала во всех древних системах врачевания. В древней Персии законодательство предписывало медикам не только постоянно овладевать профессиональным опытом, учить умело и добросовестно, но и вырабатывать в себе этические качества: умение выслушивать больного, быть к нему предельно внимательным и т.д.
Врачебная этика Индии начала новой эры требовала от целителя аккуратности, скромности, огромного терпения, сохранения в тайне сведений, касающихся здоровья больного и всего, чему врач оказывается свидетелем в процессе своего общения с больным и его окружением. Древнеиндийские врачеватели обучались медицинскому искусству в специальных школах, где большое внимание уделялось формированию нравственных качеств личности врача. По окончании обучения учитель произносил перед своими учениками проповедь, в которой были слова: «Если Вы хотите достичь успеха в своей деятельности, ...Вы должны всей душой стремиться к исцелению больного, Вы не должны предавать своих больных... Вы не должны пьянствовать, не должны творить зло или иметь злых товарищей...Ваша речь должна быть приятной...вы должны быть рассудительны и всегда стремиться совершенствовать свои знания...Ни о чем из того, что происходит в доме больного человека, не следует говорить ...никому, кто, пользуясь полученными знаниями, мог бы повредить больному или другому» («Чарака-самхита»).

Этика древнегреческих врачей

Профессиональная этика древнегреческих врачевателей занимает особое место в истории медицинской этики. Она является основой всей западноевропейской медицинской этики и деонтологии. Этические взгляды древнегреческих врачей формировались под влиянием опыта древнеегипетской, месопотамской, персидской медицины в условиях демократической жизни городов-государств Древней Греции.
Неотъемлемой частью истории медицинской этики стали произведения великого древнегреческого врача Гиппократа (ок. 460 - ок. 370 гг. до н.э.) и врачей его школы, вошедшие в «Гиппократов сборник» («Корпус Гиппократа»). Это «Клятва», «Закон», «О враче», «Наставления», «О благоприличном поведении», «Об искусстве», «Афоризмы». Этические нормы и принципы деятельности врача, о которых говорится в этих работах, составили моральную основу этико-медицинского знания, получившего название традиционная медицинская этика (или этика Гиппократа).
Наибольшую известность получила «Клятва», в которой изложены основополагающие принципы и нормы медицинской деятельности и текст которой на протяжении многих столетий произносили врачи разных стран после окончания своего профессионального обучения в медицинской школе или медицинском факультете университета. Зафиксированные в ней этические нормы и принципы отражают отношение людей к проблемам сохранения жизни и предотвращения смерти человека. В «Клятве» провозглашается в качестве главной цели деятельности медицинского работника сохранение жизни всеми доступными средствами, осуществление профессиональной деятельности в соответствии с принципом не причинения вреда больному («не навреди»), при уважении достоинства личности пациента и соблюдении долга перед учителем. Конкретное выражение эти проблемы нашли конкретное выражение в определении этических норм в отношении абортов и эвтаназии, вопросам сохранения «врачебной тайны» и интимных отношений с пациентами, отношении к своим учителям и коллегам.
Исходным этическим принципом «Клятвы» и всей этики Гиппократа является принцип «не навреди». Гиппократ в своей «Клятве» провозглашает: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. ...В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного ...». В современной медицине остается обязательным этическое требование Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешательством риск. Значение данного принципа возрастает по мере возрастания «агрессивности» медицинских вмешательств в сферу здоровья человека.
В «Клятве» сказано о недопустимости предоставления врачами своим пациентам абортивных средств. Врач не должен ускорять наступление смерти больного, даже в случае неизлечимой болезни.
Термин «эвтаназия» появится только в 17 в., но ситуации, в которых появляется вопрос об этической приемлемости ускорения смерти неизлечимого, тяжело страдающего больного возникали в истории во все времена и древнегреческие врачи нашли его решение: врач не должен делать ничего, что ускорило бы наступление смерти больного.
Древнегреческие врачи знали, что вред пациенту может быть причинен не только действиями, но и словом, поэтому в «Клятве» особо выделено этическое требование соблюдать «врачебную тайну». В «Клятве» сказано: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».
В книге «О враче» перечисление моральных качеств врача начинается с «благоразумия», первым (и как бы само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. «Врачебная тайна» относится к «доблестям души». В этике Гиппократа признается наилучшим отечески-покровительственный стиль поведения врача с пациентом. Внимание и ласка должны сочетаться у врача с настойчивостью и строгостью. В некоторых случаях, когда врач сомневается в добросовестности выполнения больным назначенного лечения, рекомендовалось к такому больному приставлять своего ученика, «который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя».
Требования этики Гиппократа касаются не только конкретных ситуаций в деятельности врача, но всего его образа жизни. В «Клятве» сказано: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь». В отношениях с коллегами врачу следует быть доброжелательным и уважать мнение другого человека. Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо по крайней мере, иметь в виду, что ты тоже человек и тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток».
Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением особенностей профессиональных отношений медиков в конкретно-исторической эпохе. Они определяют содержание, цели и задачи врачевания, независимо от места и времени их реализации. Поэтому они сохраняют свое значение и в наши дни.
Моральные принципы и нормы этики Гиппократа стали этической основой деятельности не только врачей, но и всех медицинских работников. Этика Гиппократа – это этика гуманности, человеколюбия и милосердия. В ее основе – идея уважения к больному человеку, пациенту и обязательность требования не причинения вреда в процессе лечения.
В эпоху Средневековья под влиянием христианской религии в Европе и мусульманства в странах арабского Востока в гиппократовскую этику прочно входят идеи милосердия и сострадания, идеи взаимосвязи душевной и телесной жизни человека, активной деятельности по оказанию помощи страждущим и благотворительности. Христианские моральные ценности милосердия, помощи больным, немощным и страждущим обогатили медицинскую этику идеями человеколюбия и активного «творения добра» ближнему.
С распространением христианства попечение о больных и неимущих стали брать на себя в первую очередь женщины, которые назывались диаконисами, и мужчины (диаконы), добровольно посвятившие себя бескорыстному уходу за больными и ранеными. При церквях и монастырях стали возникать богадельни. В IY в. учреждаются общественные больницы и госпитали для больных и бесприютных. Первый лазарет в Европе основал христианский епископ Нонн в 457 г. в г. Эдиссе.

С XI в. во многих городах Западной Европы создаются общины женщин и девиц для служения делу милосердия и ухода за больными. В XI – XIII вв. в Европе создаются светские и духовные рыцарские ордена, которые считали своей основной целью уход за больными. Например, основной функцией ордена Святого Лазаря в Иерусалиме был уход за прокаженными. Сестры ордена Святого Иоанна давали обет проводить все свое время в уходе за больными, посте и молитве и трудиться на благо ордена. Во время эпидемии чумы в Париже в 1348 г. сестры этого ордена показали пример истинного самопожертвования, ухаживая за больными.

Следующий этап эволюции медицинской этики охватывает период эпохи Возрождения и Нового времени (XY– начало XX вв.).