Информированное добровольное согласие: от концепции к процедуре

Резюме: Проблема получения информированного добровольного согласия пациента или его родственника на медицинское вмешательство имеет как теоретические, так и практические аспекты. Этико-правовые вопросы свободы и ответственности человека в отношении своего здоровья и жизни, уважения прав и достоинства человека при оказании медицинской помощи и услуг, индивидуальная медицинская культура пациента, медицинских работников и остальных участников лечебно-диагностического процесса составляют теоретическую основу концепции добровольного информированного согласия. Процесс выработки единых подходов к процедуре получения такого согласия определяется исходными теоретическими положениями концепции добровольного информированного согласия.  

Ключевые слова: информированное добровольное согласие, право на информацию, свобода, ответственность, необходимость

Informed consent: from the concept to the procedure

Summary: The problem of obtaining the informed and voluntary consent of the patient or his relatives to a medical intervention has both theoretical and practical aspects. Ethical and legal issues of freedom and responsibility of people for their health and life, respect for the rights and dignity of the human being at the centre of care and services, an individual medical culture of the patient, medical workers and the rest of the medical-diagnostic process constitute the theoretical basis of the concept of voluntary informed consent. The process of elaboration of unified approaches to the process of obtaining such consent is determined by the initial theoretical provisions of the concept of voluntary informed consent.

Key words: the informed voluntary consent, information right, free will, responsibility, necessity.

Право пациента принимать решения о своем здоровье

Процесс реформирования системы российского здравоохранения, интенсивно идущий в соответствии с процессами демократизации и либерализации, происходящими в обществе с конца 20 века, закономерно затронул и область взаимоотношений людей в системе здравоохранения – взаимоотношения медицинских работников с коллегами, пациентами и их родственниками. 
   Пациент в настоящее время стал не просто человеком, обратившимся за медицинской помощью или услугой в медицинское учреждение того или иного профиля, но и обладателем комплекса прав и обязанностей, отражающих новые тенденции в развитии как системы здравоохранения, так и в области политической, социальной и духовной сфер жизнедеятельности общества. Права на жизнь и здоровье, получение своевременной, квалифицированной и полнообъемной медицинской помощи дополнились правом на получение информации о своем здоровье, полученной в ходе лечебно-диагностического процесса, правом принимать решение о проведении ему или своему родственнику медицинского вмешательства. 
   Признание и реализация права пациента принимать решение о проведении ему какого-либо медицинского вмешательства является достаточно сложным, как в правовом, так и в этико-психологическом аспекте, процессом. Исходным моментом в этом процессе является признание права человека (пациента) самому решать вопросы, касающиеся его жизни и здоровья.      Уважение прав и достоинства пациента, приоритет его интересов являются ведущими  этическими принципами профессиональной медицинской деятельности в современном здравоохранении.  Этот современный биоэтический принцип гармонично дополняет традиционные этические принципы медицинской деятельности (не причинения вреда, выполнения профессионального долга и др.) и позволяет человеку в наибольшей степени реализовывать права в отношении своей жизни и здоровья. В соответствии с этими принципами действуют этические правила справедливости, правдивости, конфиденциальности и информированного согласия.
 Понятие «информированное согласие» первоначально использовалось только в ситуациях проведения клинических испытаний и экспериментов с участием человека. Информированное согласие – это этическое правило, предполагающее, что медицинские вмешательства и исследованиях с участием человека в качестве испытуемого допустимы только после того, как данный человек (или его законный представитель) дает свободное согласие, получив достаточную информацию о целях, процедурах и последствиях этих вмешательств или исследований [1, с. 60]. 
 Добровольное информированное согласие означает, что пациент получил полную, достоверную информацию о состоянии своего здоровья, предполагаемом медицинском вмешательстве, рисках причинения ему вреда, альтернативных методах лечения в доступной для него форме, и на основе этой информации дал добровольное согласие на проведение планируемого медицинского вмешательства. Таким образом, врач или другой медицинский работник (в соответствии с компетентностью) предоставляют пациенту информацию, на основе которой он принимает окончательное решение, исходя из своих жизненных интересов и ценностей. 
   Правило информированного добровольного согласия (далее – ИДС) при оказании медицинской помощи закреплено в законодательстве РФ, являясь тем самым не только этической, но и правовой нормой деятельности врача. «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» (гл.4, ст. 20, п. 1) [7]. В законе не содержится разъяснений о сути ИДС, что является важным для адекватного этико-правового применения этого этического правила, требующего учета ряда факторов медико-социального, социокультурного, этического, правового, социально-психологического, характера. 
 ИДС пациента на конкретное медицинское вмешательство является результатом общего процесса предоставления информации в ходе диагностических обследований и лечения. Соблюдение этических принципов профессиональной медицинской деятельности в области информирования пациентов предполагает соблюдение определенных правил, регулирующих этот процесс и позволяющих сделать его наиболее эффективным. Включение процедуры ИДС в практическую деятельность медицинских работников выявило ряд актуальных вопросов проблемы информирования пациентов, имеющих значение как для качественной практики процедуры получения ИДС, так и для совершенствования, создания целостной, обоснованной концепции информированного добровольного согласия.

Социокультурные основания концепции добровольного информированного согласия

Основы концепции  добровольного информированного согласия составляют международные и отечественные этико-правовые документы, идеи ряда философских и этических теорий о жизни человека, его свободы и ответственности, долга и предназначения в жизни. 
  Наиболее значимыми международными документами стали Нюрнбергский Кодекс (август, 1947), Декларация о правах пациента (ВМА, Лиссабон, 1981) и Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, Амстердам, 1994). Нюрнбергский Кодекс стал первым международным документом, в котором мировая общественность выразила свою позицию в отношении прав человека при его участии в биомедицинских исследованиях и экспериментах. Впервые были определены права человека на знание всей информации о предстоящем вмешательстве в жизнедеятельность организма человека, влекущем за собой изменение состояния его здоровья, риск причинения вреда и угрозу жизни. В Декларациях о правах пациента (ВМА, Лиссабон, 1981) и о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994)  подтверждаются и уточняются права человека при получении медицинской помощи и услуг. 
   В Лиссабонской Декларации о правах пациента (ВМА, 1981) было отмечено, что «врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, с учетом юридических, этических и практических норм той страны, где он практикует». Одним из главных прав пациента в этой Декларации отмечено право согласия или отказа от лечения на основании полученной адекватной информации. На 44-й Всемирной Медицинской Ассамблее (1992, Марбэлла, Испания) особая значимость была придана праву пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и было принято специальное обращение к национальным медицинским ассоциациям стран, членов ВОЗ, посвященное вопросам просветительской работы врачей с пациентами. В нем было указано на целесообразность развития различных форм деятельности, направленных на обеспечение паритетных отношений между врачом и пациентом, наиболее благоприятных для информирования пациентов с рисками, связанными с современными методами диагностики и лечения. Современные биомедицинские технологии диагностики и лечения несут все больше рисков причинения вреда здоровью и жизни пациентов. Пациент и/или его законные представители, родственники должны в полной мере понимать степень необходимости медицинских вмешательств и связанных с этим рисков для восстановления здоровья, сохранения жизни пациента. 
    На Европейском консультативном совещании экспертов ВОЗ по правам пациента (Амстердам, 1994) был принят документ, содержащий основные принципы взаимодействия человека и общества, обеспечивающие поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств– членов ВОЗ – «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения». Данная концепция базируется на признании изменения социального статуса пациента в обществе, который в современном обществе сочетает в себе пациента-человека, обратившегося за медицинской помощью и пациента-потребителя медицинских услуг. Обращение за помощью предполагает принятие помощи на тех условиях и в той форме, которую предлагает помогающий. Потребитель услуг вступает в отношения с оказывающими эти услуги на договорной основе, которая предполагает принятие на себя определенных обязательств обеими сторонами, наличие у них прав и соответствующего механизма, регулирующего исполнение сторонами принятых обзательств. 
  В «Основах концепции прав пациента…» представлены принципы отношений «пациент – медицина», названы главные индивидуальные права пациента и причины возможных различных ограничений этих прав, составляющие теоретическую основу правила ИДС. В качестве наиболее значимых индивидуальных прав пациента названы право на целостность личности, на невмешательство в личную жизнь, на конфиденциальность и религиозные убеждения. В документе отмечается, что «в некоторых случаях причиной ограничения прав пациента являются интересы третьей стороны (так называемая доктрина «конфликта интересов»), когда неограниченность прав пациента может нанести серьезный ущерб третьим лицам и нет иного выхода предотвратить этот ущерб, иначе как путем ограничения прав пациента. В других случаях аналогичные меры оправданы в целях защиты самого пациента (так называемые «терапевтические ограничения»)». 
  В «Основах концепции прав пациента…» отмечается, что права и обязанности медицинских работников и пациентов должны быть взаимодополнительными: пациенты принимают на себя обязанности по отношению к себе за медицинскую самопомощь и перед производителями медицинских услуг, а производители услуг имеют защиту своих прав наравне с остальными гражданами государства. Такая взаимодополнительность прав и обязанностей должна стать основой для осознания пациентами своей ответственности за здоровье и осуществлению взаимоотношений пациентов и медицинских работников на основе взаимной поддержки и уважения. 
   В области прав пациента на получение информации отмечено, что «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, когда есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесет пользы, но может причинить пациенту серьезный вред» (ч. 2, п. 2.3). 
 Действующее российское законодательство о здравоохранении в области получения информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство полностью соответствует положениям «Основ концепции прав пациента…» ВОЗ. В Кодексе профессиональной этики врача Российской Федерации, принятом на Первом национальном съезде врачей РФ (октябрь, 2012, Москва), ряд статей посвящен вопросам информирования пациентов о состоянии их здоровья, диагностике и лечении их заболевания, рисках и предполагаемых результатах лечения. Особое значение в новом Кодексе придается отношениям взаимного доверия и взаимной ответственности врача и пациента, в контексте которых должно происходить информирование [3]. 
  Этико-философскую основу концепции ИДС составляют идеи о целостности человека как единства духовного, социального и биологического, признании его жизни безусловной ценностью. В соответствии с этим признается тесная взаимосвязь физического и духовного здоровья, обеспечения безопасности жизни и здоровья человека, право человека самостоятельно решать все вопросы, связанные с его жизнью, если они не ущемляют прав других людей, свободе решать вопросы продолжения или окончания своей жизни, а в области репродуктивной жизнедеятельности – жизни или смерти будущего ребенка. В этой мировоззренческой сфере, как на уровне общественного, так и индивидуального сознания пациентов и медицинских работников, продолжает существовать множество противоречий и нерешенных проблем, ряд спорных с этической точки зрения вопросов, требующих дальнейших исследований и разработок.

Свобода и ответственность добровольного информированного согласия

Слово «добровольное» в названии этико-правовой нормы согласия пациента на медицинское вмешательство подчеркивает, что в процессе принятия решения не должно быть никакого принуждения или психологического давления. Манипулирование информацией в форме предоставления ее в такой последовательности и форме, которая нацелена на принятие пациентом определенного решения, делает согласие пациента на медицинское вмешательство по сути недобровольным. Свободное волеизъявление человека в ситуации принятия решения о его дальнейшей жизни, здоровье – это решение, принимаемое человеком с видоизмененным болезнью мировосприятием. Человек в этом состоянии становится более внушаемым, подверженным психологическому влиянию, у него снижается способность к рациональному мышлению.
 Добровольный свободный выбор – это деятельность человека, в которой проявляются свобода, ответственность и необходимость, как пациента, так и врача. Свобода в широком, философском смысле понимается как способность человека овладевать условиями своего бытия, преодолевать зависимости от природных и социальных сил, сохранять возможности для самоопределения, выбора своих действий и поступков [2, с. 440]. Она является для человека способностью к поведению, соразмерному его самостоятельности в деятельности, регулируемой в обществе различными социокультурными нормами и предопределенной социальными формами жизнедеятельности людей.
 В вопросах информирования о состоянии здоровья свобода человека в наибольшей степени выступает в формах «свобода от» и «свобода для», выделяемых в современной философии. Врач свободен в своих действиях в отношении пациента по сути медицинской деятельности, управляющей биологическими основами жизни человека, но его свобода ограничивается этико-правовыми требованиями для сохранения степени свободы человека-пациента. Свобода врача – это свобода для действий, направленных на сохранение жизни и здоровья человека. Свобода пациента – это свобода от болезни и свобода для  выбора варианта действий с целью улучшения своего здоровья.
 Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Осуществляя свой свободный выбор, человек берет на себя ответственность за его результаты. Стремление избежать личной ответственности за свой выбор, за свои решения и действия, проявляется в стремлении к подчинению чужой воле, чужой власти (людей, обстоятельств и т.п.), в «бегстве от свободы» самостоятельно решать значимые для своей жизни вопросы.
 Пациент свободен в своем выборе методов и средств восстановления здоровья, сохранения жизни, но его свобода ограничивается той же необходимостью сохранения жизни, восстановления потенциала здоровья для достижения определенных жизненных целей. В том случае, когда утрачиваются жизненные цели, смысл жизни исчезает и необходимость сохранения жизни и здоровья. Это оборачивается безразличием к диагностическим обследованиям, проводимому лечению, его результатам. Таким образом, добровольный свободный выбор пациента, результатом которого становится согласие на то или иное медицинское вмешательство, является в то же время индикатором наличия у пациента жизненных целей, стремления жить с определенным потенциалом здоровья.
 Свобода человека неразрывно связана не только с ответственностью, которую он берет  на себя за принимаемые решения, но и с необходимость ограничивать свою свободу или принимать решения, ограничивающие свободу других людей, в связи с имеющимися условиями социальной жизнедеятельности человека, необходимостью соблюдения прав всех граждан. Свобода пациента в решении о принятии им медицинской помощи в ряде случаев может быть ограничена в соответствии с интересами общества и самого пациента. Необходимость охраны здоровья всех граждан общества является причиной того, что ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (статья 20) предусмотрены условия, когда медицинское вмешательство может осуществляться без согласия гражданина.
 ИДС пациента на медицинское вмешательство не освобождает врача от ответственности за исполнение своего профессионального долга, состоящего, в частности, в том, чтобы приложить все свои силы, знания и умения для излечения больного, сохранения его жизни и здоровья, облегчения страданий. Ответственность врача за все свои действия при оказании медицинской помощи пациентам остается по своей полноте неизменной, независимой от наличия ИДС пациента. Согласие пациента является формой подтверждения осознанного добровольного сотрудничества пациента в лечебно-диагностическом процессе.

Информированное добровольное согласие и право пациента на информацию

    Вопросы предоставления и получения какой-либо информации всегда определяются целями ее дальнейшего использования. И врач, и пациент, прежде всего, решают, для чего им нужна та информация о состоянии здоровья пациента или предполагаемом медицинском вмешательстве: для соблюдения административно-правовых норм, общей осведомленности пациента, организации совместной деятельности в ходе лечения, реорганизации образа жизни пациента, его жизненной позиции в отношении своего здоровья или каких-либо других целей. В характере целей информирования проявляются мировоззренческие позиции как медиков, так и пациентов, среди которых на первый план выходит система жизненных ориентаций и ценностей личности, представление о закономерностях жизни человека и общества (религиозное или научное, материалистическое). 
 Правило ИДС распространяется на деятельность, при помощи которой осуществляется воздействие на организм человека, видоизменяющее его состояние здоровья (лечение, диагностические и научные исследования). В соответствии с этим принципом предоставление информации пациенту о состоянии его здоровья и возможных вариантах его изменения является элементом более обширного блока информации, необходимого для получения добровольного согласия на проведение медицинского вмешательства. 
  Для получения ИДС на медицинское вмешательство, соответствующего требованиям закона РФ и Кодекса профессиональной этики врача РФ, необходима активная, сознательная, заинтересованность пациента в получении информации, ее понимании и целенаправленном использовании для сотрудничества с врачами и другими медицинскими работниками, участвующими в лечебно-диагностическом процессе. 
  Реализация права пациента на получение пациентом полной и достоверной информации о своем здоровье связана, прежде всего, с желанием (потребностью) пациента иметь такую информацию, т.е. пациент имеет право, но он должен выразить желание воспользоваться этим правом. Кроме этого, пациент должен адекватно понимать полученную информацию, анализировать и использовать ее в преобразовании своей жизнедеятельности. Для того, чтобы изменение жизнедеятельности шло в направлении укрепления здоровья, преодоления болезни в сотрудничестве с врачами и другими медработниками, необходима активная жизнеутверждающая направленность личности, духовно-нравственная зрелость, глубокое самосознание. Все эти особенности пациента составляют его медико-культурную  компетентность, которая проявляется не только в частных вопросах ИДС на какое-либо медицинское вмешательство, но в общей стратегии его взаимодействия и общения с медицинскими работниками. 
  Под компетентностью в биоэтике понимается способность человека принимать решения. В качестве трех основных критериев определения компетентности выделяются способность принять решение, основанное на рациональных доводах, способность прийти в результате решения к разумным целям и способность принимать решения вообще (дееспособность). Компетентность пациента является показателем его индивидуальной медицинской культуры, которая имеет свои особенности, свой уровень развития у разных пациентов. Стремление (или наоборот – избегание) к получению информации о своем состоянии здоровья, лечении, предстоящем медицинском вмешательстве, перспективах лечения являются одним из показателей ответственного отношения человека к своей жизни и здоровью. 
  В реальной практической деятельности медицинские работники сталкиваются с пациентами, имеющими самые разные степени компетентности и особенности индивидуальной медицинской культуры, поэтому предоставление информации для получения добровольного согласия пациента должно осуществляться с ориентацией на повышение уровня медицинского просвещения пациента, развитие его медицинской культуры. 
 Инициативу на получение информации о проводимых диагностических исследованиях и лечении имеющегося заболевания проявляют далеко не все пациенты. В соответствии с особенностями своей индивидуальной медицинской культуры ряд пациентов делегирует свои права на принятие решения при выборе методов и средств лечения, имеющихся у них заболеваний врачу на основании того, что врач, обладая необходимым объемом профессиональных знаний, может принять необходимое и оптимальное решение. Такое устранение пациента из процесса принятия решения существует при патерналистском типе взаимоотношений врача и пациента. Данный тип взаимоотношений может быть привлекателен для врачей тем, что человек в роли пациента является послушным исполнителем решений и указаний врача, полностью полагаясь на его профессиональную компетентность. Но информационная пассивность пациента, обусловленная недостаточным уровнем медицинской культуры, в ситуациях проявления побочных эффектов, осложнений, атипичных форм течения заболевания оборачивается обвинением медработников в некомпетентности, ятрогениями, развитием психосоматических заболеваний. 
  Информация об угрожающих жизни заболеваниях и вероятности летального исхода должна предоставляться в соответствии с этическим правилом правдивости, соответствующем принципу уважения прав и достоинства пациента и потребностью пациента реализовать свое право на получение информации. В случаях угрожающих жизни, неизлечимых заболеваний получение информированного согласия пациента на медицинское вмешательство должно быть актом подтверждения надежды и желания использовать даже небольшой шанс на улучшение состояния здоровья, продление жизни, облегчение страданий при понимании, что полное выздоровление медицина в данном случае дать не может. В таких ситуациях становится особенно важным состояние духовного здоровья пациента. Каждый человек обладает своим потенциалом духовного здоровья, который обычно называют силой духа. Именно сила духа позволяет ему сохранить человеческое достоинство и выработать морально зрелое решение в сложных жизненных ситуациях, особенно затрагивающих глубинные основы жизни человека. Способствовать укреплению силы духа пациента, особенно имеющего тяжелое, инвалидизирующее или неизлечимое заболевание – это одно из предназначений врача в его профессиональной деятельности.

«Субъективный стандарт» в процедуре получения ИДС пациента

В последнее время все большее распространение получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи и другие медицинские работники в меру своей компетентности, насколько возможно, предоставляли необходимую информацию в соответствии с интересами конкретного пациента. С точки зрения биомедицинской этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. «Субъективный стандарт» информирования пациента в наибольшей степени соответствует этико-психологическим требованиям к общению с пациентом, т.к. учитывает индивидуальные особенности личности пациента, специфику его внутренней картины болезни, индивидуальную концепцию здоровья и особенности его медицинской культуры. 
    В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, его компетентности и достижение согласия по поводу лечения. 
   Восприятие и понимание пациентом предоставляемой ему медицинским работником информации о состоянии здоровья, лечебно-диагностических мероприятий и конкретных медицинских вмешательствах зависит от многих, в том числе и социально-психологических, этических, мировоззренческих факторов. Эти факторы определяют качественное содержание внутренней картины болезни данного пациента, которая соответствует его индивидуальной концепции здоровья, определяющей отношение к главным вопросам – зачем и в какой мере стоит прилагать усилия для сохранения здоровья, какова ценность здоровья в его жизни? «Пациент, прежде чем согласиться на медицинское вмешательство, должен осознать угрозу имеющегося у него заболевания для своего здоровья и жизни, опасность и сложность предполагаемого медицинского вмешательства и только после этого выразить свое согласие или несогласие на медицинское вмешательство» [1]. 
   Информация, предоставленная не в полном объеме или в неадекватной для данного пациента форме, может причинить ему вред, поскольку будет неправильно понята или в связи с ее неполнотой будет искажать реальное положение дел. Выбирая форму предоставления информации, врач берет на себя ответственность за ее дальнейшее использование пациентом во благо или во вред своему здоровью. Утаивание какой-либо информации, касающейся жизни и здоровья человека, унижает его человеческое достоинство, нарушает право пациента распорядиться временем своей жизни по своему усмотрению, создает атмосферу неискренности и недоверия между медицинскими работниками и пациентом, что неблагоприятно влияет на процесс лечения. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких» [6, с. 262 - 263]. 
   Право и желание пациента знать информацию о своем состоянии здоровья является главным в решении врача о том, в какой форме и в каких условиях сообщать ему необходимую информацию. Желание пациента получить и понять эту информацию является величиной переменной и поддающейся изменению в процессе общения врача и пациента. «Ложь во спасение» используется в практике общения с пациентами в случаях, когда пациент оказывается психологически не готов к восприятию и пониманию значимой для его жизни и здоровья информации. 
   В таких случаях врачу приходится решать для себя нравственную проблему: сообщать информацию не в полном объеме, свести процедуру информирования и подписания документа о согласии к формальной процедуре, что станет нарушением закона и норм профессиональной этики, или затратить дополнительные силы, при необходимости привлечь других специалистов (других врачей, психотерапевта или психолога) для изменения психологической установки пациента к лечению, его индивидуальной концепции здоровья. Выбор первого варианта, наиболее простого по технологии и экономичного по затратам сил врача, всегда несет в себе риск осложнений во взаимоотношениях с пациентом в виде его неудовлетворенности качеством лечения, жалоб в вышестоящие инстанции на лечащего врача, ятрогении, распространение в обществе негативного социального стереотипа врача, медицинских работников, здравоохранения. Недостоверность или недостаточность информации об оказываемой медицинской помощи признается объективным условием вменения вины медицинским работникам при причинении вреда жизни и здоровью пациента при медицинском вмешательстве (статья 1095 Гражданского кодекса РФ). 
   Предоставление пациенту информации в нескольких аспектах позволяет сделать ему самостоятельный выбор, принять осознанное, ответственное решение относительно предстоящего медицинского вмешательства. Такая форма предполагает информирование пациента о его заболевании по всем вопросам диагностики и лечения, включая отдаленные последствия без медицинского вмешательства и при условии его проведения, что позволяет пациенту получить объективную картину состояния своего здоровья. 
   В связи с тем, что в современном отечественном здравоохранении существует обширная область платных медицинских услуг, особо важным становится обоснование врачом необходимости проведения медицинского обследования или какого-либо другого вмешательства на платной основе и наличие альтернативных этому вариантов. 
   Главным необходимым условием оформления ИДС является наличие факторов риска для жизни и здоровья пациента при использовании различных, особенно высокотехнологичных, медицинских технологий. Известно, что любое медицинское вмешательство, являющееся легко переносимым и безвредным для одного пациента, может быть опасным для другого. Учет индивидуальных особенностей пациента при получении ИДС определяет степень индивидуального риска конкретного медицинского вмешательства для данного пациента. 
   Следующим этапом информирования пациента с целью получения его ИДС является разъяснение сути медицинского вмешательства и его влияния на здоровье, как в процессе его проведения, так и в результате проведения, включая отдаленные перспективы. Вопросы возможных рисков причинения вреда здоровью должны освещаться абсолютно достоверно, объективно и максимально деликатно, т.к. этот этап информирования пациента содержит риск этико-психологического характера – риск отказа пациента от объективно необходимого медицинского вмешательства или возникновения ятрогении. 
   Отказ от проведения медицинского вмешательства, право на который гарантировано пациенту действующим законодательством, является проявлением его отказа от медицинской услуги, предоставляемой в данном медицинском учреждении конкретными медицинскими работниками и в то же время – проявлением отношения к собственной жизни и здоровью. «При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю … в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа» (ст. 20, п. 4) [7]. В то же время каждый отказ пациента от объективно необходимого для улучшения состояния его здоровья медицинского вмешательства является свидетельством того, что врач не смог предоставить пациенту информацию в необходимой именно для него форме – последовательной, понятной, обоснованной, не смог учесть важные в данной ситуации особенности личности пациента, его социокультурные установки и жизненные ценности. 
   Отказ от медицинской помощи психически здорового, дееспособного пациента или его родственников – это следствие неадекватного, некомпетентного общения медицинского работника. В случаях кризисных, психологически экстремальных состояниях пациента должны быть привлечены психотерапевты и медицинские психологи, при общении с пациентом, отказывающимся от медицинской помощи по религиозным или мировоззренческим убеждениям могут привлекаться представители духовенства соответствующих религиозных конфессий, психотерапевты, врачи, обладающие большим жизненным опытом и мировоззренческими позициями, соответствующими принципам медицинской этики и деонтологии. 
   В то же время известно, что мировоззренческие установки представителей некоторых религиозных сект в отношении ряда вопросов о жизни и здоровье человека оказываются непреодолимыми препятствиями для оказания необходимой пациенту медицинской помощи. В частности, представители секты «Свидетели Иеговы» отказываются от переливания крови, даже если это необходимо для спасения жизни и без него пациент неизбежно погибнет. 
   Процедура получения и документального оформления ИДС в настоящее время еще окончательно не сформировалась. Введение в организацию медицинской помощи и услуг широкого спектра новых стандартов качества и порядков оказания медицинской помощи позволяет при помощи ИДС выявить реальные потребности и доступность для различных групп населения многих, особенно высокотехнологичных и оказываемых на платной основе, видов медицинской помощи и услуг. Определение в соответствии с этими порядками и стандартами объема необходимых видов обследования и лечения для каждого пациента, обращающегося за медицинской помощью и получение от пациента ИДС или мотивированного отказа от предлагаемого объема лечения позволит выявить группы населения, которым те или иные виды медицинской помощи недоступны по финансовым, организационным или другим причинам. Таким образом, введение процедуры ИДС в условиях действия стандартов и «порядков» в системе здравоохранения, сочетающей бесплатные и платные медицинские услуги, должно сочетаться с процедурой мотивированного отказа от медицинской помощи или вмешательства. 
   При документальном оформлении ИДС большое значение имеет включение в текст документа фраз, подтверждающих, что текст пациентом (или его законным представителем) полностью прочитан, ему понятно назначение данного документа, получены полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные вопросы, полученная информация понятна (используемые термины, суть заболевания и опасности, связанные с дальнейшим его развитием) и имелось достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное медицинское вмешательство. Предоставление пациенту информации о предстоящем медицинском вмешательстве требует от врача не только ответственности, времени и желания, но и высокого уровня профессиональной компетентности, клинического мышления, эрудиции. Индивидуальная медицинская культура пациента и врача создают условия, в которых идет процесс информирования пациента, понимания и оценки полученной информации и принятия им решения о согласии на медицинское вмешательство или отказе от него.

Целостность лечебно-диагностического процесса и право пациента на информацию

В условиях современного здравоохранения большое значение в вопросах информирования пациентов по вопроса, связанным с их состоянием здоровья и оказываемой медицинской помощью занимает вопрос о роли других участников лечебно-диагностического процесса – среднего и младшего медперсонала. Пациент, не получивший ответа на все имеющиеся у него вопросы у врача, обращается за дополнительной информацией к медицинским сестрам и даже санитаркам, другим пациентам, родственникам и знакомым, источникам информации в различных СМИ и сети Интернет. В случае предстоящего сложного, имеющего объективные риски вмешательства, пациент, получивший часть информации не от врача, может оказаться обладателем ошибочного, дополненного вымыслами и предрассудками, представления об особенностях предстоящего вмешательства и его последствиях. У таких пациентов в соответствии с закономерностями влияния психологического состояния на соматическое, имеется большая вероятность развития каких-либо осложнений, индивидуальных реакций на лекарственные препараты и т.д. 
   Ряд медицинских вмешательств, имеющих низкую степень риска причинения вреда пациенту, подробно могут не обсуждаться в беседах с врачом. Следствием этого и типичным явлением в практике медицинских работников становятся ситуации, в которых пациент, пожелавший узнать у медсестры название лекарственного препарата, который ему намерены ввести в виде какой-либо инъекции, получает неопределенный ответ «то, что врач назначил». Информирование о вводимом препарате является одной из форм информированного согласия, которая в связи с низким уровнем риска для здоровья пациента может быть получено устно и не врачом, а медсестрой, которая в случае отказа пациента должна обратиться к врачу. Такой отказ в информации негативно влияет на психологическое состояние пациента, может повышать уровень тревожности, порождать сомнения в достоверности предоставляемой медработниками информации и качестве проводимого ему лечения. 
   Целостное единство лечебно-диагностического процесса, свойственное современной системе оказания медицинской помощи, предполагает единство в понимании этико-психологических подходов к решению актуальных вопросов медицинской практики. Средний медицинский персонал, имея свою область профессиональных обязанностей и компетентности, в то же время выполняет свою роль в сохранении и улучшении психологического и духовно-нравственного здоровья пациентов. Необходима взаимодополняемость и согласованность действий всех участников лечебно-диагностического процесса в вопросах предоставления информации пациентам в соответствии с этическими нормами, зафиксированными в профессиональных кодексах российских врачей и медсестер. 
   В Резолюции Первого Национального съезда врачей Российской Федерации (Москва, 2012) отмечено: «Главное, что должно быть принято, - это совершенствование организации самого врачебного сообщества. Врач, позволивший себе недопустимое поведение в отношении больного или другого медицинского работника, должен быть, прежде всего, осужден коллегами, отторгнут самим врачебным сообществом» [5]. 
   Таким образом, процедура получения ИДС должна быть оптимизирована в соответствии с этическими принципами, нормами медицинской деятельности и объективными условиями оказания различных видов медицинской помощи с учетом степени риска для здоровья и жизни пациента конкретных видов медицинского вмешательства. «Субъективный стандарт» ИДС является необходимым условием его процедуры и соответствует главным этическим принципам концепции – уважение прав и достоинства пациента, приоритет интересов пациента при оказании всех видов медицинской помощи и услуг. Критерии обязательности и степени детализированности ИДС должны определяться степенью риска причинения вреда здоровью пациента, степенью сложности медицинского вмешательства, индивидуальными особенностями пациента, финансовыми затратами пациента на планируемое медицинское вмешательство и лечение в целом. Комплексный подход к ИДС пациента при оказании различных видов медицинской помощи и услуг является необходимым условием эффективного использования данного этико-правового требования современности.

 Литература
1. Биоэтика: вопросы и ответы. / А. Я. Иванюшкин, Л.Ф. Курило, Ю.М. Лопухин, Н.Н. Седова, П.Д. Тищенко, Б.Г. Юдин. - М.: ИФРАН, Бюро ЮНЕСКО [Электронный ресурс] URL: http://www.bioethics.ru/_Images/Catalog/135-1-33.pdf (дата обращения - 15.04.2013).
2. Кемеров В.Е. Социальная философия: Словарь /Сост. и ред. В.Е. Кемеров, Т.К. Керимов. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая Книга, 2006.
3. Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации. [Электронный ресурс] URL: http://авра.рф/sites/default/files/doc/Kodex.doc (дата обращения 25.02.2013).
4. Методические рекомендации по информированному добровольному согласию при оказании медицинской помощи / Законодательство Московской области. Информационно-правовой портал BestPravo [Электронный ресурс] URL: http://www.bestpravo.ru/moskovskaya/ea-pravila/n7w.htm (да-та обращения 21.03.13).
5. Резолюция Первого Национального съезда врачей Российской Федерации (Москва, 5 октяб-ря 2012) [Электронный ресурс] URL:http://www.med.cap.ru/Page.aspx?id=580926 (дата обращения 12.02.2013).
6. Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. – М.: Библейско-богословский институт св.ап.Андрея Первозванного, 2002.
7. Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». [Электронный ресурс] URL: http://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения 22.02.2013).

___________________________

Статья опубликована: ГлавВрач, № 11, 2013, 33 – 43.